後援会のご案内

飯島よしおをご支援くださる皆様へ、後援会のご案内をいたします。

ご入会・ご紹介にあたっては、下記フォームへ必要事項をご記入の上

送信」ボタンをクリックしてください。

飯島よしお後援会につきまして、のちほど折り返しご連絡を致します。

後援会入会申込書(PDF)をダウンロードして、ご記入後にFAXにてお送りいただく事も出来ます。

FAX送付先
079(287)8001

後援会ご入会フォーム

    必須 氏名 ※全角文字入力
    必須 フリガナ ※カタカナ入力
    必須 郵便番号
    必須 ご住所姫路市
    必須 電話番号(固定/携帯の区別なし)
    必須 メールアドレス



    ご家族・ご友人をご紹介ください。※こちらは任意になります 
    ・お一人目

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    フリガナ ※カタカナ入力
    郵便番号
    ご住所姫路市 
    電話番号(固定/携帯の区別なし)
    メールアドレス

    ・お二人目

    氏名 ※全角文字入力
    フリガナ ※カタカナ入力
    郵便番号
    ご住所姫路市 
    電話番号(固定/携帯の区別なし)
    メールアドレス

    お二人以上のご紹介いただける方は下記へご家族・ご友人のお名前・フリガナ・ご住所・電話番号・メールアドレスをお書き下さい。

    備考

    送信前に問い合わせ内容を確認してチェックボックスをクリックしてください。